Article de Richard Béliveau, Journal de Montréal, 3 avril 2023

Un nouveau médicament génère actuellement beaucoup
d’enthousiasme pour le traitement du diabète de type 2. Les pertes de
poids engendrées sont importantes, mais il est utopique de croire qu’il
pourra à lui seul mettre un terme à l’épidémie d’obésité.
Ozempic® (ou semaglutide) est un peptide qui mime biochimiquement
l’action d’une hormone produite par le système digestif, soit le GLP-1.
Cette hormone augmente de façon très importante la production d’insuline
par le pancréas et joue en conséquence un rôle crucial dans le contrôle
de la glycémie.
Puisque le GLP-1 est inactif chez les personnes atteintes d’un
diabète de type 2, on a observé que l’administration de semaglutide
permet de corriger l’hyperglycémie chronique chez ces patients, ce qui a
mené à son approbation comme médicament antidiabétique.
Effet coupe-faim
En plus de son effet sur la glycémie, une propriété très
intéressante du GLP-1 est de diminuer l’appétit en ralentissant la
vidange gastrique ainsi qu’en agissant au niveau de certains circuits
neuronaux du cerveau impliqués dans la sensation de satiété.
Puisque le semaglutide mime l’action du GLP-1, cet effet coupe-faim
est également observé chez les personnes traitées avec ce médicament :
par exemple, une étude a rapporté que l’administration de semaglutide à
des personnes obèses provoquait une diminution de 24 % de l’apport en
énergie durant la journée, cette baisse de l’apport calorique étant
causée par une diminution de l’appétit et des fringales et à une
réduction de l’attirance envers les aliments riches en gras.(1)
Les essais cliniques réalisés par la suite ont montré que cette
diminution de la quantité de calories ingérées était associée à des
pertes de poids très importantes à plus long terme : par exemple, des
personnes obèses traitées pendant 68 semaines perdent en moyenne 15 % de
leur poids corporel initial,(2) ces pertes atteignant même 20 % chez
près de la moitié des participants.(3)
Il s’agit de pertes de poids considérables, du même ordre de
grandeur que celles typiquement observées à la suite de la chirurgie
bariatrique.
Pour et contre
Ces données soulèvent l’intéressante possibilité que le
semaglutide pourrait représenter un nouveau traitement pharmacologique
contre l’obésité. Cependant, avant de trop s’emballer, il faut tout
d’abord considérer le pour et le contre de ce nouveau médicament.
Les aspects positifs
1. Éviter la chirurgie
La magnitude des pertes de poids observées à la suite du traitement
avec le semaglutide suggère que ce médicament pourrait représenter une
option de rechange valable à la chirurgie bariatrique, une procédure
invasive qui est beaucoup plus risquée et qui ne donne pas toujours les
résultats escomptés.
Ceci est particulièrement intéressant pour les personnes atteintes
d’obésité morbide et qui sont affectées par plusieurs comorbidités, car
les pertes de poids de l’ordre de 20 % obtenues par suite du traitement
avec le semaglutide sont suffisantes pour diminuer considérablement le
risque de plusieurs pathologies associées à l’obésité (diabète de type
2, hypertension, stéatose hépatique, accidents cardiovasculaires, apnée
du sommeil).
2. Retrouver l’équilibre face à la nourriture
C’est la diminution de l’appétit produite par le semaglutide qui
est responsable des pertes de poids obtenues avec ce médicament, ce qui
montre à quel point la hausse importante du nombre de personnes en
surpoids observée au cours des dernières décennies est causée par une
surconsommation de nourriture.
Notre cerveau, qui s’est développé au cours de l’évolution pour
faire face à des conditions de carence en nourriture, cherche
constamment à maximiser l’apport en calories et s’oppose farouchement à
toute tentative de perdre du poids.
Ces adaptations ont certainement joué un rôle important dans la
survie de notre espèce, mais elles deviennent totalement
dysfonctionnelles dans un environnement où il y a une surabondance de
calories, comme c’est le cas actuellement.
Le semaglutide parvient donc à interférer avec ces adaptations
physiologiques et peut donc constituer pour les personnes obèses une
forme d’autodéfense biochimique face à l’environnement obésogène dans
lequel ils se trouvent.
Les aspects négatifs
1. Effets secondaires
Une proportion assez importante des patients ont rapporté un
certain nombre d’effets secondaires, en particulier au niveau
gastro-intestinal (nausées, vomissements, diarrhées, constipation).
Dans les études cliniques, où les patients sont étroitement
supervisés, ces effets indésirables ont découragé un nombre assez
restreint de personnes (5 %), mais il est probable que dans la « vraie
vie », sans soutien continu d’une équipe médicale traitante, ce nombre
sera plus élevé.
Il faut aussi mentionner que les résultats précliniques ont
identifié un effet possible du médicament sur la thyroïde et on
recommande aux patients qui ont un historique familial de cancer
médullaire de la thyroïde ou encore un syndrome de néoplasie
endocrinienne multiple de type 2 d’éviter ce médicament.
2. Réversibilité des pertes de poids
Les données actuellement disponibles indiquent que l’arrêt du
traitement au semaglutide mène rapidement à un regain de la majorité du
poids initialement perdu.(4) Autrement dit, cela suggère que le
traitement de l’obésité pourrait être à vie, un peu comme d’autres
pathologies comme l’hypertension ou encore l’excès de cholestérol.
Ceci est problématique, car, d’une part, on ne connaît pas les effets
secondaires à long terme de ce médicament et, d’autre part, les coûts
associés à ces traitements prolongés seraient faramineux s’ils étaient
administrés à grande échelle. On estime que 28 % de la population adulte
québécoise est obèse, ce qui correspond à près de 2 millions de
personnes. Puisqu’une année de traitement à Ozempic® coûte environ 6000 $
par personne, le traitement de ces personnes coûterait 12 milliards de
dollars annuellement, ce qui est évidemment bien au-dessus des moyens
financiers de l’État, pour cette seule condition clinique.
Il faut donc surtout voir Ozempic® comme un médicament de dernier
recours pour traiter les personnes obèses à très haut risque de
complications qui découlent du surpoids et non comme un antidote à
l’épidémie d’obésité actuelle. La solution à cette épidémie réside
beaucoup plus dans la prévention et la gestion du poids santé que dans
le traitement pharmacologique.
En ce sens, il faut absolument tout faire pour endiguer l’obésité
chez les enfants et les adolescents. Il est clairement établi qu’il est
extrêmement difficile de maigrir une fois que l’obésité s’est installée
métaboliquement et il faut donc intervenir très tôt, avant que les
jeunes n’accumulent un excès de poids qui les rend à très haut risque de
devenir obèses une fois rendus à l’âge adulte. Nous pouvons donc déjà
constater les conséquences de notre laxisme individuel et sociétal face à
une des pires pandémies de l’histoire, celle de l’obésité.
SOURCES :
(1)
Blundell J et coll. Effects of once-weekly semaglutide on appetite,
energy intake, control of eating, food preference and body weight in
subjects with obesity. Diabetes Obes. Metab. 2017; 19: 1242-1251.
(2) Wilding JPH et coll. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N. Engl. J. Med. 2021; 384: 989-1002.
(3)
Wadden TA et coll. Effect of subcutaneous semaglutide vs placebo as an
adjunct to intensive behavioral therapy on body weight in adults with
overweight or obesity. JAMA 2021; 325: 1–11.
(4) Wilding JPH
et coll. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of
semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes. Metab. 2022; 24:
1553-1564.
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