Le bien vieillir : que veut dire ce concept ?
Le concept du « bien vieillir » est apparu avec le début du
changement de mentalité vis-à-vis des personnes âgées à l’œuvre depuis
la fin du 20e siècle, et surtout avec le vieillissement de
notre société. On estime en effet qu’à l’horizon de 2040, les plus de 60
ans représenteront un tiers de la population. La problématique actuelle
n’est plus de permettre d’allonger la durée de vie le plus longtemps
possible.
L’espérance de vie à la naissance est en effet de 85,6 ans pour
les femmes et de 79,1 ans pour les hommes, contre respectivement 69,2
ans et 63,4 ans dans les années 1950. Il s’agit plutôt de faire en sorte
d’améliorer la qualité de vie des personnes qui avancent en âge. C’est
ce que l’on appelle le concept du « bien vieillir » qui désigne plus
globalement les actions de prévention dans des domaines différents tels
que la santé, l’autonomie, l’épanouissement, etc. Explications.
Le « bien vieillir » : maintenir les personnes en bonne santé
C’est
un fait aujourd’hui : nous vivons de plus en plus longtemps. L’un des
objectifs est alors davantage de vieillir en bonne santé. Même si avec
l’âge les maladies sont plus présentes, il est possible de « bien
vieillir », en tous les cas de mieux vieillir, en appliquant des
principes de prévention mis en avant par de nombreuses études
scientifiques.
Pour rester en bonne santé le plus longtemps possible, tous les
acteurs de la santé sont d’accord aujourd’hui pour dire qu’il est
important de rester actif en vieillissant. C’est pourquoi le mode de vie
des seniors (loisirs, activités sportives, alimentation, etc.), tout en
étant adapté à leur âge, doit contribuer à les maintenir en action, ce
qui contribue à prévenir les maladies dues au vieillissement.
Le « bien vieillir » désigne aussi tout un pan d’actions de
prévention dont l’objectif est notamment de prolonger l’autonomie des
personnes âgées et de préserver autant que possible une qualité de vie
en restant à leur domicile.
Le « bien vieillir » : continuer à s’épanouir avec l’âge
«
Bien vieillir », ce n’est pas seulement faire attention à sa santé.
C’est aussi continuer à s’épanouir tout en avançant en âge. L’une des
clés, en effet, pour retarder les méfaits du vieillissement est de
continuer à mener une vie sociale riche et de maintenir les liens avec
les autres générations notamment.
Comme l’indique Santé publique France, l’agence nationale de
santé publique en France, le concept du bien vieillir se résume assez
bien dans ces termes : « le désir et le plaisir constituent le fil
conducteur de cette approche pour permettre aux seniors de rester en
contact et d’avancer sereinement en âge ».
L’organisme précise qu’il existe plusieurs niveaux de
recommandations pour « bien vieillir » selon l’âge des seniors. Pour les
jeunes retraités, « bien vieillir », c’est d’abord bien manger, bouger,
garder son cerveau en éveil, penser à soi pour protéger son corps et sa
santé. Pour les personnes de plus de 75 ans, ce concept aborde plutôt
des informations qui concernent des situations différentes dues aux
changements que le corps connaît davantage en vieillissant. Mais, pour
les plus âgés aussi, bien vieillir passe par le maintien du lien social
pour éviter l’isolement, ainsi que les liens intergénérationnels,
la nécessité de préserver ses fonctions cognitives, tout comme
continuer à bien s’alimenter, à pratiquer une activité physique adaptée
ou encore penser à soi, valoriser ses projets de vie, etc.
Le concept du « bien vieillir » peut donc se résumer par la prise
en compte de critères autant biologiques, que cognitifs et sociaux pour
avancer en âge de la meilleure manière possible.
Le « bien vieillir » : concepts et modèles
Marcellin Gangbè* et Francine Ducharme*
Centre de recherche, Institut universitaire de gériatrie de Montréal,
4565, chemin Queen-Mary, Montréal (Québec), H3W 1W5 Canada
*
marcellin.gangbe@umontreal.ca
*
francine.ducharme@umontreal.ca
Résumé
Depuis quelques années, l’image associée au phénomène du
vieillissement est plus positive : on parle de « bien vieillir », de
« vieillissement réussi » ou de « vieillir en santé ». Aucun consensus
ne se dégage encore sur ce concept provocateur et stimulant. Dans cette
synthèse des principaux écrits, nous présentons un point de vue sur les
acceptions et modèles du « bien vieillir ». Ainsi, il apparaît que le
contenu du concept varie en fonction du contexte culturel, de la
perspective des acteurs et selon les approches. Plusieurs modèles sont
aussi identifiés : les uns, unidimensionnels, envisagent le bien
vieillir sous l’angle d’un domaine scientifique particulier ; les
autres, multicritères, adoptent une perspective plus large. Les
déterminants les plus souvent évoqués par ces modèles sont les facteurs
psychosociaux, c’est-à-dire les traits de personnalité, les ressources
personnelles et sociales. Il demeure toutefois qu’aucun modèle n’intègre
encore toutes les dimensions et tous les déterminants potentiels du
« bien vieillir ».
Depuis quelques années, de plus en plus de personnes parviennent à un
âge avancé, sans connaître tous les déclins jadis associés au
vieillissement : on parle alors de vieillir en santé, de vieillissement
réussi, de « bien vieillir ». Ce credo, vieux de plus de 50 ans [1, 2], a été ramené au frontispice de l’actualité de la santé lors de la réunion annuelle de la Gerontological Society of America en 1986 [3] et, depuis, les études sur le sujet s’accumulent [4].
Il suscite beaucoup d’intérêt, notamment parce qu’il conduit à une
perception positive du vieillissement et offre l’alternative d’une
prévention des problèmes associés à la vieillesse. Seulement, le
consensus est encore loin d’être atteint sur le contenu de ce concept,
ainsi que sur les facteurs éventuels qui pourraient promouvoir le bien
vieillir. L’objectif de la présente synthèse est de faire le point sur
la définition du bien vieillir et d’en présenter les principaux modèles
conceptuels.
Le « bien vieillir » : essai de définition
Le bien vieillir est un concept difficile à circonscrire dans un seul
énoncé, même si la plupart des auteurs mettent l’accent sur le maintien
de l’autonomie fonctionnelle, surtout le fonctionnement physique,
mental et social [5].
De plus, on relève au moins trois oppositions dans toute tentative de
définir le bien vieillir : culturelle (Occident/autres), de perspective
(chercheurs/personnes âgées), de contenu (biomédical/holistique).
Dimension culturelle du « bien vieillir »
Le bien vieillir est intimement lié à l’image sociale que l’on a de
la personne âgée, à la place que la société lui accorde, au type de
société. Ainsi, dans les sociétés occidentales fondées sur
l’individualisme, où l’indépendance et l’autosuffisance de l’individu
sont prônées du début de la vie jusqu’à la vieillesse, bien vieillir
exige le maintien de son autonomie fonctionnelle et cognitive [6].
En revanche, dans des sociétés plus relationnelles, où la personne âgée
fait partie intégrante du groupe, bien vieillir, c’est avant tout
pouvoir tenir les rôles sociaux associés à son âge, indépendamment de
son état de santé. Ainsi, bien vieillir en Afrique subsaharienne, c’est
être dépositaire des valeurs et coutumes ancestrales [7] ; au Japon, c’est être conseiller en chef pour les problèmes familiaux [8] ; en Inde, c’est aller vers plus de spiritualité et de religiosité [9] ; en Chine, c’est pouvoir rester en contact avec ses proches [8], etc.
Le bien vieillir selon la perspective des acteurs
Selon la perspective des chercheurs, pour la plupart occidentaux, le
bien vieillir se réfère d’abord à une liste de critères plus ou moins
objectifs auxquels l’individu répond. Cela permet de distinguer trois
types de vieillissement : pathologique, normal ou usuel, et réussi [10]. Et les critères du bien vieillir ou du vieillissement réussi sont alors biologiques, cognitifs ou psychosociaux.
À cette approche prescriptive des chercheurs, qui définit la manière
dont les individus doivent vieillir, on peut opposer une approche
émergente, qui repose sur la perception que les personnes âgées ont de
leur propre vie [11]. Ainsi, pour ces dernières, bien vieillir est un processus continu de construction de sens [12],
c’est l’histoire d’une vie. Cette conception de la vie comme une
histoire en fait non pas une réalité linéaire, mais un processus sans
fin de renégociation, au cours duquel le « moi » de l’individu et ses
objectifs de vie ne cessent d’évoluer [13]. Cette renégociation continue ne se limite pas aux « moi » successifs de l’individu, mais se construit aussi avec les autres [14].
Plus qu’une simple recherche égoïste de l’intégration de soi, bien
vieillir apparaît alors comme un effort continu de la co-construction
d’une pluralité de « moi » [12].
Approche biomédicale et holistique du bien vieillir
Dans l’approche biomédicale, le bien vieillir est synonyme de
maintien de ses capacités physiques et cognitives, ce qui explique en
partie la floraison des nouvelles technologies biomédicales et
génomiques et la panoplie de programmes d’intervention, tous orientés
vers l’individu âgé, et qui sont destinés à le garder en forme, à
renforcer sa vitalité cognitive, etc. En revanche, lorsque l’on se place
dans la perspective de la santé holistique de l’Organisation mondiale
de la santé, le bien vieillir recouvre des aspects aussi divers
que la santé à l’âge avancé, la sécurité financière à l’âge de la
retraite, la violence faite aux aînés et la qualité de leur logement.
Au-delà de l’individu, c’est donc tout le contexte dans lequel il
grandit et vieillit que l’approche holistique intègre.
Modèles du bien vieillir
Plusieurs modèles sont proposés pour identifier les déterminants du
vieillissement : les uns, unidimensionnels, n’appréhendent le
vieillissement que du point de vue d’une seule discipline scientifique,
les autres, multicritères, intègrent plusieurs perspectives
scientifiques.
Modèles unidimensionnels
Modèles du bien vieillir biologique
Ces modèles sont fondés sur la compression de la morbidité et la
longévité. La conception de la compression de la morbidité part de la
prémisse que certaines maladies dégénératives sont inhérentes au
vieillissement normal. Alors, bien vieillir, ce n’est pas seulement
accroître le nombre des personnes qui vivent à un âge avancé, mais c’est
aussi retarder le plus possible l’apparition des maladies associées à
l’âge [15].
La conception fondée sur la longévité part, quant à elle, du fait que
l’âge maximum auquel l’on peut vivre est stable et dépend de l’espèce
considérée. Vivre jusqu’à l’âge de 100 ans et au-delà est alors
considéré comme bien vieillir [16].
Ces modèles du bien vieillir fondés sur la longévité ont donné lieu à
des études du phénotype des centenaires et ont identifié certains
facteurs qui seraient associés à la longévité [17].
Les facteurs souvent évoqués sont la distribution de la masse adipeuse
et le métabolisme, les fonctions immunes et les fonctions cognitives [18–20].
Des études de laboratoire menées sur la drosophile, la souris et la
levure ont permis d’identifier une vingtaine de gènes associés à 4
déterminants de la longévité, soit le contrôle métabolique, la
résistance au stress, la dérégulation génétique et la stabilité
génétique [17].
Modèles du bien vieillir cognitif
Ces modèles sont fondés sur les différences de performance cognitive
entre les individus. En effet, selon l’approche dite normative, la
performance d’une personne âgée est comparée à des données normatives
obtenues à partir d’un groupe de référence du même âge : les scores de
celle qui vieillit bien ou qui a bien vieilli se situent au-dessus des
valeurs normatives [16].
Dans l’approche fondée sur l’âge, le bien vieillir d’un individu se
mesure à une performance supérieure (de 2 ou 3 écarts types) à la
moyenne du groupe de sujets auquel il appartient. Enfin, dans l’approche
fondée sur les différences d’âge, les personnes âgées sont comparées à
un groupe de personnes jeunes : vieillit bien la personne âgée qui a une
performance comparable à celle des jeunes ; elle aura maintenu ses
capacités cognitives à travers les âges [16].
Les déterminants d’un déclin cognitif significatif avec l’âge sont une
exposition prolongée aux hormones du stress, une dérégulation hormonale
due à la ménopause/andropause, des conditions de santé défavorables
comme l’hypertension artérielle et le diabète, ou encore des modes de
vie à risque tels que l’éthylisme [21–25].
Modèles du bien vieillir psychosocial
Ces modèles mettent l’accent sur les interactions sociales, la
satisfaction face à la vie et le bien-être comme principales sources du
bien vieillir. Plusieurs courants de pensée leur sont associés. Pour la
théorie de l’activité, bien vieillir suppose que l’individu demeure
actif et bien intégré à la société, compte tenu de ses rôles passés et
présents, mais aussi en fonction des normes sociales qui le classent
comme un élément utile à la société. Pour la théorie du désengagement
mutuel de l’individu et de la société, la personne qui vieillit bien se
contente d’être, cesse d’agir et devient plus intensément auto-intégrée,
voire égocentrique. Selon la théorie socio-environnementale, bien
vieillir suppose que l’individu dispose de ressources d’activité
suffisantes, en termes de santé, de solvabilité financière et de soutien
social pour être capable de répondre aux attentes de son nouveau
contexte social. Alors que les théories d’activité et de désengagement
social demandent toutes deux de vieillir en phase avec la société, la
théorie de la continuité affirme que bien vieillir est d’abord une
évolution personnelle, qui se manifeste par l’intégration continue de
soi et s’opère par la constance du sens donné à soi, plutôt que par une
substitution d’activités (théorie de l’activité), le retrait (théorie du
désengagement) ou par une modification de contextes (théorie
socio-environnementale) [12].
Ces modèles ont souvent mis l’accent sur les traits de personnalité et
les ressources personnelles ou sociales comme déterminants majeurs du
bien vieillir.
Les traits de personnalité reflètent ce que nous avons de plus
constant et de plus stable en termes de degré d’affectivité et de
comportements. Plusieurs des modèles qui en résultent et en ont été
développés, retiennent deux à cinq dimensions [26] :
les traits les plus fréquemment associés à la santé physique et mentale
sont le névrosisme, l’extraversion, l’ouverture à l’expérience, la
tendance à être agréable et le fait d’être consciencieux [27, 28].
Les ressources personnelles ne sont pas innées, mais peuvent être apprises et mobilisées [29].
Ainsi, le sentiment d’auto-efficacité ou la croyance d’une personne en
ses capacités à mener à bien un aspect particulier de sa vie est liée à
l’estime de soi et à différents indicateurs du bien vieillir [30].
Un faible sentiment de contrôle sur les événements de la vie détermine
plus de problèmes de santé chroniques, plus de perte d’autonomie et une
mauvaise santé autodéclarée [31].
Le rôle de la résilience, c’est-à-dire de la capacité de la personne à
« rebondir » face aux épreuves de la vie, a été souligné dans le
rétablissement des personnes après une maladie ou une perte grave [32]. Les stratégies d’adaptation (coping)
sont les efforts cognitifs et comportementaux déployés pour faire face
aux épreuves de la vie (pertes, deuils, etc.) et aux stresseurs
chroniques de l’existence, telle la maladie chronique. Les stratégies
d’adaptation sont du type résolution de problème (recherche
d’information, recherche de soutien social lorsque la situation peut
être modifiée) ou gestion des émotions (lorsqu’une situation n’est pas
modifiable), et sont associées au bien-être et à la qualité de vie [33].
Les ressources sociales ou environnementales sont les ressources du
milieu sur lesquelles les individus et groupes sociaux peuvent compter
pour faire face aux circonstances difficiles de la vie. Par exemple,
plusieurs études ont montré qu’un réseau de relations étendu, des
interactions sociales positives, la participation à plusieurs activités
sociales, le fait d’être marié, et une vie en communauté, comme c’est
surtout le cas dans les kibbutz israéliens, non seulement
protègent contre la dépression et les limitations fonctionnelles, mais
sont aussi associés à une plus grande vitalité, une meilleure perception
de la santé, un nombre réduit de symptômes dépressifs et de problèmes
de santé chroniques et une plus faible probabilité de décéder [34–35].
Modèles multicritères
Modèle tridimensionnel de Rowe et Khan
Selon Rowe et Khan [4],
le bien vieillir est un état, une condition objective et mesurable à un
moment donné, un état meilleur que celui du vieillissement normal. Le
bien vieillir inclut alors trois composantes principales et
interreliées : l’absence de maladies ou de facteurs de risque, un niveau
de fonctionnement physique et cognitif élevé et une vie active sur les
plans occupationnel et social. Les études menées dans le contexte de ce
modèle associent le bien vieillir à une variété de facteurs :
biologiques, sociodémographiques, psychologiques, comportementaux et
relationnels [36–38].
Modèle de sélection-optimisation-compensation de Baltes et Baltes
Baltes et Baltes [39]
soutiennent que les individus cherchent constamment à exercer un
contrôle sur leur vie en usant d’une stratégie à trois composantes : la
sélection, l’optimisation et la compensation. La sélection a trait à la
définition et au choix d’objectifs, l’optimisation est le choix et
l’application des moyens les meilleurs pour atteindre ces objectifs. La
compensation se réfère, quant à elle, à l’adoption de moyens de
substitution lorsque les moyens initiaux ne sont plus disponibles, ou se
révèlent inefficaces. Dans cette approche théorique, il est reconnu que
les compétences de l’individu se réduisent avec l’âge, et que bien
vieillir, c’est tirer le meilleur parti de ce qui reste ou qui pourrait
être disponible en utilisant des stratégies de
sélection-optimisation-compensation. Très proche du modèle psychosocial,
il met davantage l’accent sur les attributs individuels tels que la
motivation, la capacité d’adaptation et la résilience comme déterminants
majeurs du bien vieillir.
Modèle du fossé structurel de Riley et Riley
Riley et Riley [40]
se sont peu appesantis sur le sens du bien vieillir. Leur modèle est un
complément des deux modèles précédents, qui mettent davantage l’accent
sur l’individu comme principal agent de son bien vieillir. En effet, ces
auteurs se sont intéressés aux contraintes sociétales qui pourraient
entraver le bien vieillir des individus. Pour eux, la structure de la
population a profondément changé, sans que les structures sociales
n’évoluent pour s’adapter à cette nouvelle réalité. De plus en plus
d’hommes et de femmes vivent plusieurs années sans incapacités après
l’âge nominal de la retraite, mais les normes et structures sociales qui
régissent le travail, la vie de famille, ou les loisirs sont demeurées
celles du XIXe siècle et confinent souvent ces personnes dans
l’oisiveté. Cet écart entre les exigences et opportunités de
l’environnement et les capacités de l’individu provoque un fossé
structurel (the structural lag) et compromet le bien-être des
personnes âgées. Pour ces auteurs, l’environnement de l’individu joue un
rôle déterminant dans son bien vieillir.
Conclusions
Du bien vieillir, nous avons présenté les principaux modèles
théoriques. Les modèles unidimensionnels ont la faiblesse fondamentale
de n’envisager le bien vieillir que dans une seule perspective. Les
modèles multicritères présentent aussi plusieurs lacunes. On peut ainsi
reprocher au modèle de Rowe et de Khan sa conception un peu trop
élitiste du bien vieillir, et le poids excessif qu’il met sur les
facteurs individuels. Le modèle de Baltes et Baltes, quant à lui, met un
accent exclusif sur les compétences individuelles, sur les traits de
personnalité difficiles à mobiliser et à acquérir chez ceux qui en sont
dépourvus. Le modèle de Riley et Riley, enfin, passe sous silence les
facteurs psychosociaux et même l’essentiel des déterminants sociaux et
économiques généralement associés à l’état de santé, pour n’évoquer que
la stagnation de certaines structures sociales comme frein au bien
vieillir. L’idéal serait d’intégrer dans un même cadre conceptuel ces
différents modèles. En effet, même si la présente recension des écrits
s’est surtout attardée à montrer le rôle des facteurs psychosociaux dans
la promotion du bien vieillir, on ne saurait minimiser les effets
nécessairement positifs de structures de facilitation. Beaucoup reste
donc à faire avant que les actions de promotion du bien vieillir
n’intègrent les déterminants biologiques, psychosociaux et structurels.
Remerciements
Cet article a été réalisé en partie grâce au soutien financier du
groupe de recherche interdisciplinaire SOLIDAGE par l’intermédiaire
d’une bourse d’études post-doctorales accordée au premier auteur.
RD
